Henkilötunnus:

Etunimi*:

Sukunimi*:

Katuosoite:

Postinumero:

Postitoimipaikka:

Puhelin:

Sähköposti*:

Kuljettajan kurssit ja kokemus*:

Vahinkovapaiden vuosien määrä*:

Tyyppi*:

Moottorivene Purjevene Muu

Valmistaja:

Merkki ja malli*:

Valmistusmateriaali:

Vuosimalli*:

Veneen koko (pituus x leveys x syväys):

Purjepinta-ala:

Veneen omistajien määrä*:

Moottorin merkki ja malli:

Moottorin tyyppi: --Valitse-- Sisämoottori Perämoottori Muu

Polttoaine: --Valitse-- Bensiini Diesel Muu

Teho:

Apujollan moottoriteho (max 10 hv ilman lisämaksua):

Kotisatama:

Veneilyalue:

Itämeri Suomen sisävedet Pohjanmeri Välimeri Pohjois-Atlantti ja Kanaria Karibia Maailmanlaajuinen Muu alue

Vuokraus:

Kyllä Ei

Veneen arvo (eur):

Trailerin arvo (eur):

Varusteiden arvo (eur):

Vakuutusmäärä yhteensä (eur)*:

Haluan tarjouksen seuraavista vakuutuksista:

Kasko Vastuuvakuutus

Lisätietoja:

Vakuutan, että antamani tiedot ovat oikeat.
Ymmärrän, että tahallisesti annetut väärät tiedot johtavat vakuutusturvan katkeamiseen ja korvaushakemuksen hylkäämiseen.*